Intestin irritable

Diagnostic, régime, FODMAP

Cette semaine sur Super Docteurs, j’ai reçu le Dr Chloé Melchior, gastro-entérologue au CHU de Rouen, qui travaille sur la prise en charge diététique du syndrome de l’intestin irritable (SII). Voici l’essentiel de ce qu’elle m’a partagé, avec tout ce qu’il vous faut pour améliorer votre pratique dès demain.

1. Poser le diagnostic sans surcharger le bilan

Le SII touche environ 4 % de la population générale. C’est un diagnostic avant tout clinique, fondé sur les critères de Rome V: douleurs abdominales survenant au moins une fois par semaine, associées à des troubles du transit (diarrhée, constipation, ou alternance des deux). Le lien entre douleur et transit est indispensable, si les douleurs sont indépendantes du transit, partez sur d’autres diagnostics.

Chez un patient jeune (< 50 ans), sans signe d’alarme, le bilan minimal suffit :

• NFS + CRP pour éliminer une anémie ou une inflammation

C’est tout. Pas besoin d’endoscopie.

Les signes d’alarme qui doivent faire aller plus loin :

• Perte de poids

• Symptômes nocturnes

• Sang dans les selles

• Antécédent familial de cancer colique

• Modification récente des symptômes chez un patient connu SII

Chez un patient avec diarrhée prédominante, le bilan s’élargit :

• Anticorps anti-transglutaminases IgA (maladie cœliaque)

• Calprotectine fécale (sur prescription gastro, remboursée)

• Examen parasitologique des selles sur 3 jours

• Bilan endoscopique avec biopsies pour éliminer une colite microscopique

2. Le régime : commencer simple, aller complexe ensuite

Entre 70 et 80 % des patients ont des symptômes déclenchés par l’alimentation. La prise en charge diététique est leur traitement préféré, et c’est là que beaucoup de médecins se trompent d’ordre.

Étape 1 — Les conseils diététiques traditionnels

C’est le traitement de première intention, y compris pendant l’attente du bilan. Ces conseils sont efficaces chez une large proportion de patients :

• Repas réguliers, bien mâcher, prendre le temps de manger

• Boire suffisamment d’eau

• Pas plus de 2 cafés ou thés par jour

• Réduire le gras, l’épicé, l’alcool

• Activité physique régulière

Simple. Applicable en consultation. Efficace. C’est la base avant tout le reste.

Étape 2 — Le régime FODMAP, mais encadré

Le FODMAP (Fermentable Oligo-Di-Mono-saccharides And Polyols) élimine les glucides fermentescibles mal absorbés par le tube digestif. Il est très médiatisé, et souvent initié en autonomie par les patients, ce qui est un problème.

Il se prescrit en 3 phases :

• Phase 1 (4 semaines) : restriction stricte de tous les FODMAP. Si aucune amélioration au bout de 4 semaines → arrêt, le régime n’est pas indiqué.

• Phase 2 (6 à 10 semaines) : réintroduction progressive famille par famille (lactose, fructose, fructanes, polyols…) pour identifier les aliments déclencheurs. Phase longue et délicate, le stress intercurrent peut fausser les résultats.

• Phase 3 : personnalisation du régime sur le long terme, avec un niveau de restriction adapté au seuil de tolérance individuel.

Règle pratique : ne jamais prescrire le FODMAP sans diététicien.

Le diététicien apporte deux choses essentielles: elle identifie les excès alimentaires simples qui peuvent suffire à réduire les symptômes (2 litres de Coca par jour = consommation massive de fructose), et elle accompagne le patient dans l’organisation concrète du régime dans sa vie sociale et professionnelle, notamment pour les sportifs, dont les snacks habituels sont presque tous incompatibles avec le FODMAP.

3. Le risque que vous ne voyez peut-être pas assez : les troubles du comportement alimentaire

C’est le point que Chloé Melchior a insisté à souligner, et c’est probablement la contre-indication la plus sous-évaluée en pratique.

Le FODMAP est contre-indiqué (ou à manier avec une extrême précaution) chez :

• Les patients avec un antécédent de trouble du comportement alimentaire

• Les profils obsessionnels ou à tendance restrictive

L’ARFID (Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder), inscrit dans le DSM-5 depuis 2013, est à connaître. Il s’agit d’une restriction alimentaire croissante par peur des symptômes digestifs, fréquent dans les populations autistes, et potentiellement induit par une prescription de FODMAP non encadrée. Ces patients commencent par éliminer un aliment, puis un autre, et finissent par manger du riz et du poulet.

Avant de prescrire le FODMAP, posez-vous la question : ce patient est-il à risque ? Si le moindre doute existe, orientez d’abord vers un diététicien.

Ce que vous pouvez faire dès demain

• Chez un patient jeune sans drapeau rouge avec constipation prédominante → diagnostic clinique + biologie minimale. Pas d’endoscopie.

• Prescrivez les conseils classique d’hygiène diététique en première intention, avant même d’avoir le résultat du bilan.

• Réservez le FODMAP à la deuxième intention, toujours avec un diététicien.

• Avant toute prescription de FODMAP: screenez les troubles du comportement alimentaire.

• Revoyez le patient après les 4 premières semaines — ce n’est pas un régime qu’on laisse tourner seul.

Ressources mentionnées dans l’épisode

• Application Monash University : liste des aliments et leur teneur en FODMAP — utile à recommander aux patients en complément d’un suivi diététique

• APSI (Association des Patients souffrant du Syndrome de l’Intestin irritable) : site internet avec contacts régionaux de diététiciens spécialisés et de médecins formés

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