Le déconventionnement
Vous saurez tout!
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Ce mois de mars sort un épisode sur le déconventionnement médical.
J'ai en effet eu la chance de pouvoir m'entretenir longuement avec deux consœurs (Amélie et Hélène) qui ont récemment opté pour le secteur 3, durant l'année 2023. J'en ai profité pour leur poser toutes les questions que je souhaitais, et les nombreuses que vous m'avez soumises directement sur Instagram (j'espère n'en avoir oublié aucune!) durant une heure d'échange sur le sujet.
Je voulais donc vous proposer ce petit dossier, comprenant les points importants sur le déconventionnement que j'ai pu glaner dans cet échange, et avec ceux que j'ai pu avoir avec d'autres confrères déconventionnés pour vous informer au mieux.
📈 Combien de médecins sont déjà déconventionnés?
Si aucun chiffre officiel ne circule sur le nombre de confrères déconventionnés, il suffit d'éplucher l'annuaire Ameli pour réaliser qu’il gonfle lentement mais sûrement. Ils sont déjà plus de 1000, dont 953 généralistes au 07 mars 2023(source Egora).
Le déconventionnement a également séduit 121 chirurgiens plasticiens ou encore 66 psychiatres, 49 dermatologues et 39 ophtalmologues. Les chirurgiens (chirurgie générale) sont 18 à être passés en secteur 3. On compte également 14 gynécologues, 10 anesthésistes, 6 diabétologues, 6 ORL, 3 cardiologues, 3 orthopédistes ou encore 2 cancérologues déconventionnés.
💬 Pourquoi se déconventionner?
Lors de notre entretien, j'ai compris que la démarche du déconventionnement faisait suite à une longue période de raz le bol de nos deux consœurs. Nous le savons: les médecins généralistes sont de plus nombreux à se plaindre de leur condition de travail, et des réglementations imposées (notamment celle des tarifs conventionnés). Pour nos deux consœurs, la demande du secteur 3 était donc une manière de quitter un système qui ne leur convenait plus: marre de voir trop de patients, pendant trop peu de temps, pour des consultations peu stimulantes, à un tarif qu'elle juge non adapté. Amélie m'a même rapporté qu'elle était en "pré-burn-out" juste avant sa demande de changement de secteur d'activité.
Toutes deux aspiraient à un changement radical de leur activité, sous peine d'arrêter leur métier.
📋 Démarches
Étonnamment, les démarches à effectuer sont assez simples:
Il s'agit de l'envoi de lettres recommandées stipulant le changement de secteur adressées à la CPAM, au conseil de l'Ordre, à la CARMF et à l'URSSAF.
Concernant l'URSSAF, c'est un peu long, car il faut alors clôturer avec eux l'activité précédente (en secteur 1) avant d'en ouvrir une nouvelle en secteur 3 en tant que travailleur indépendant. On repart alors sur des cotisations forfaitaires durant les premiers mois d'activité, comme lors d'une nouvelle installation.
Et c'est tout!
🔪 Le passage à l'acte
Ce qui m'a le plus surpris lors de mon entretien avec Amélie et Hélène, c'est leur récit des résistances et des colères suscitées par leur changement de secteur...
Tout d'abord de leurs propres patients.
On peut le comprendre: ces derniers ne sont pas ravis de passer d'un médecin en secteur 1 qui ne va rien leur "coûter" directement (j'entends par là qu'ils n'auront en général pas besoin d'avancer eux-mêmes de frais en fin de consultation et que cette dernière sera intégralement remboursée); à un professionnel déconventionné qui fixe ses tarifs librement et vous demande de payer le moment venu.
Mes consœurs m'ont donc longuement raconté les conflits directs avec leurs patients, voire les insultes et lettres malveillantes...
Il semble au total qu'une majorité d'entre eux soit restée "fidèle" à leur médecin, bien qu'ils ne semblent pas vraiment satisfaits (c'est peu de le dire..) de ce changement de situation.
Au-delà de l'incompréhension des patients, c'est celles des organismes dont nous dépendons: CARMF, CPAM, Conseil de l'Ordre, URSSAF...
Les personnes au bout du fil semblent désemparées face à une demande aussi exotique que ce changement de secteur d'activité, et ne maitrisent pas les détails d'une telle démarche. Il parait même que le courrier réglementaire envoyé par la CPAM à tous les patients "du" médecin stipulant son changement de secteur n'est pas très sympathique... (mais chut, c'est un secret!).
Beaucoup de ces personnes qui "gèrent" habituellement notre activité professionnelle les ont mis en garde contre le fait qu'elles ne travailleraient plus, que personne ne viendrait les consulter en cas de changement de secteur (spoil: c'est faux!)
Les confrères sont aussi parfois surpris (et même irrités) par le passage en secteur 3 d'un médecin... Il faut le savoir.
Plus surprenant: les élus peuvent mettre le nez dans cette affaire. Mes consœurs nous racontent les pressions diverses, comme les menaces d'expulsion de leur maison de santé (qui n'a pas abouti).
Et ce qui est encore plus incroyable, c'est la réaction des proches. En effet, Amélie me raconte dans cet épisode l'incompréhension (et les reproches?) de sa belle-famille face à sa démarche de déconventionnement... On lui rétorque les arguments que nous connaissons bien: nos études sont payées par l'État (mais nous le remboursons allègrement avec notre salaire de misère pendant l'internat enfin!) et nous lui devons allégeance à la suite de ces dernières, une activité en secteur 3 ne serait pas éthique, etc...
Je l'ai compris à la suite de cet échange passionnant: le changement de secteur est un moment difficile et douloureux. Beaucoup de monde reproche à l'encontre de celui qui ose quitter le secteur 1 sa cruelle félonie.
Mais alors, une fois en secteur 3, c'est comment?
🔥 L'activité déconventionnée
Les premiers mots qui viennent à la bouche de mes consœurs, c'est la liberté et la qualité de vie au travail.
Amélie et Hélène (ainsi que tous ceux que j'ai pu interroger) m'ont rapporté la liberté de leur planning qui est bien plein (contrairement à ce qu'annonçaient les Cassandre!), et cela seulement 3 jours en avance. Cela leur permet de poser un jour de congé rapidement et facilement par exemple.
Les consultations changent énormément: ces dernières sont plus longues (20 à 40 minutes pour mes deux invités); et surtout plus intéressantes. En effet: fini la "bobologie". Lorsque les patients prennent rendez-vous, c'est pour quelque chose de sérieux, car ils vont payer de leur poche. Fini donc les consultations des patients qui viennent, mais qui vont mieux "pour se rassurer", les demandes absurdes et les multiples cas de fièvre du matin même... Amélie et Hélène retrouvent le plaisir de se creuser la tête pour des dossiers compliqués, retrouvent le temps de faire de la biblio sur les cas de la journée... Leur activité est plus épanouissante intellectuellement. Leurs journées sont également plus confortables: elles sont moins dans le feu de l'action perpétuelle, à vouloir sans cesse courir après les secondes pour ne pas prendre de retard pour les nombreux patients qui attendent derrière. Il y a donc moins de patients à voir dans une journée, et des consultations plus qualitatives.
Si beaucoup de leurs "anciens" patients les ont suivis. Les mécontents sont partis. Les nouveaux connaissent les règles et s'y adaptent. On vient consulter son médecin quand c'est important, parce que ce n'est pas "gratuit". Donc ils se renseignent et savent gérer des petites problématiques non urgentes qui ne nécessitent pas une consultation immédiate.
Passé les semaines difficiles de transition, une nouvelle routine s'installe qui semble beaucoup plus confortable.
On tarifie maintenant comme on le souhaite: un tarif unique, voire un tarif adapté au temps passé, ou au nombre de motifs évoqués par les patients... S'il semble déroutant en début d'activité de facturer de telles sommes (Amélie rapporte son propre étonnement lors de la facturation de 100 euros pour un couple venant à deux), il semble que ces nouvelles cotations changent la relation médecin-patient, et replacent l'acte médical comme une dépense importante, et donc réfléchie en avance, et valorisant évidemment ce nouveau statut de nos confrères déconventionnés.
Il est à noter que si les tarifs appliqués peuvent paraitre importants, la CPAM rembourse une part dérisoire de 0.61euros (pour les généralistes en secteur 3). Les mutuelles s'acquittent d'une part plus ou moins grande de cette somme selon les options du contrat.
Une surprise de ce nouveau statut est l'attrait des remplaçants pour venir travailler au sein de leur cabinet en raison de leur rétrocession évidemment plus conséquente.
💸 Les charges: les plus et les moins.
Globalement: on paye plus à l'URSSAF, moins à la CARMF, et on ne bénéficie plus de la ROSP et du DPC
Difficile de vous transmettre la hausse attendue des cotisations à l'URSSAF qui sont plus conséquentes qu'en secteur 3. En effet, les médecins en secteur 1 bénéficient d'emblée d'une réduction des cotisations à l'URSSAF (!), avantage que l'on perd en secteur 3. En raison du récent déconventionnement de mes invités et du décalage d'appel de cotisations correctes durant les 3 premières années d'exercices; je ne peux pas vous dire à quel pourcentage ces cotisations augmentent.
On ne cotise plus en secteur 3 pour la partie ASV (allocation de solidarité vieillesse) de la CARMF.
Il est donc nécessaire de thésauriser pour sa retraite de façon individuelle (compte tenu de l'économie actuelle: j'espère que même mes confrères en secteur 1 le font déjà!).
Les forfaits types ROSP ne sont plus distribués chez les médecins en secteur 3, il faut s'y attendre.
Il n'y a plus de prise en charge pour le DPC: on doit donc se payer soi-même les formations médicales.
Amélie a opté pour une activité avec une assistante qu'elle a donc salariée, ce qui représente un confort évident (accueil du patient, recueil de données et prise de tension artérielle); et un effort financier certain pesant sur sa rémunération globale.
💵 La rémunération
La rémunération en secteur 3 est libre et à l'appréciation du praticien: c'est l'avantage principal de cette activité.
Hélène a opté pour une consultation de 20 minutes facturée 50 euros et une consultation de 40 minutes facturée 70 euros. Pour une deuxième consultation chez un patient qu'elle souhaite revoir à 3-4 jours, elle demande 35 euros.
Amélie a opté pour un tarif de 50 euros pour une consultation d’un à deux motifs, et 65 euros pour 2-4 motifs. Les suivis de nourrissons sont facturés 55 euros. Le tarif est adapté et revu à la baisse pour les demandes de nouvelles consultations de la part du médecin.
Toutes deux rapportent moduler occasionnellement leurs tarifs selon le patient et ses ressources.
Une facture est éditée pour chaque patient, qui peut être transmise à la mutuelle du patient.
Les feuilles de soins sont adaptées au secteur "non conventionné", et sont toujours télétransmises à la CPAM.
Les gardes sont en revanches toujours cotées au tarif conventionné.
Au total, il est difficile de connaitre leur revenu exact compte tenu d'un appel de cotisation URSSAF adapté qui est décalé.
Néanmoins Amélie pense que sa rémunération va possiblement légèrement baisser par rapport à son ancien mode d'activité, et Hélène pense que sa rémunération va augmenter (elle rapporte "se payer davantage").
💩 Les points négatifs
Lorsqu'on évoque les points négatifs du secteur 3, mes interlocutrices semblent se creuser la tête un moment avant d'en trouver...
Toutes deux me rapportent un changement de leur patientèle accompagnant leur modification d'activité: Hélène me rapporte par exemple ne plus consulter de nourrissons, ce qui lui manque.
Par ailleurs, toutes deux rapportent ne plus convier les étudiants à leur consultation en raison de la gêne suscitée à faire examiner un patient par un stagiaire lors d'une consultation à un tarif plus élevé.
Évidemment, un point négatif est le douloureux "passage à l'acte" au moment de réaliser les démarches pour passer en secteur 3; vis-à-vis de tout le monde: nous en avons déjà parlé.
😜 Est-ce que c'est fait pour tout le monde, le secteur 3?
Le secteur 3 est une activité particulière, qui ne semble pas correspondre à tout le monde, selon le regard avisé de mes deux invités.
Pour qui ça ne convient pas:
- Les médecins qui ont une grande activité, des consultations très courtes, beaucoup de patients journaliers. Pour ceux-ci, dont la recherche pécuniaire est un objectif, il vaut mieux rester en secteur 1. Les patients sont alors habitués à voir leur médecin quelques minutes; les ROSP tombent régulièrement... On ne change rien!
Pour qui ça convient:
- Les médecins qui recherchent du sens à leur métier. Ceux qui veulent consulter des patients plus longuement, et se pencher davantage sur leurs dossiers médicaux; et se faire payer à un tarif qu'ils estiment juste pour cela, et à leur appréciation.
💁 Alors: le secteur 3, faut-il y venir?
En résumé, il semble que le passage au secteur 3 semble envisageable chez nos confrères qui ont besoin de changer de système et ont un raz le bol de leur situation professionnelle. Ils veulent retrouver un travail de qualité, du temps passé auprès de leurs patients, et être rémunérés pour cela, sans dépendre de quiconque.
Il leur faudra en revanche être solides compte tenu des multiples résistances que leur opposeront les différents interlocuteurs officiels, leurs propres patients, leurs confrères, voire même leur entourage!
J'espère que ce dossier thématique vous à plus: si c'est le cas, pouvez-vous le partager à ceux qui seraient intéressés en cliquant sur ce bouton:
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Matthieu.